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2020

01.21

替诺福韦在经治患者中的应用优势

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文·张辉艳  张绪清(陆军军医大学第一附属医院感染科)

导读


目前全球各大指南一线推荐的抗病毒药物只有两种:替诺福韦(TDF)和恩替卡韦(ETV)。明确不推荐拉米夫定(LAM)、替比夫定(LTD)、阿德福韦(ADV)。那么,对于服用LAM、LDT、ETV出现应答不佳或耐药,又该如何治疗呢?

首先,应先明确什么是应答不佳和耐药。


何谓应答不佳?


2015年中国指南:核苷(酸)类抗病毒治疗中依从性良好的患者,治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度>2log10 IU/ml,但仍然可以检测到。2017年EASL指南:应答不佳即是在依从性良好的患者中,治疗至少12个月时HBV DNA较基线下降幅度>1log10 IU/ml,但仍然可以检测到。



何谓耐药?


耐药包括基因型耐药、表型耐药等。基因型耐药:检测到和核苷类相关的HBV耐药基因突变。表型耐药:体外实验显示,抗病毒药物敏感性降低,并和基因耐药相关。


应答不佳和耐药可引起严重的危害和风险。应答不佳继续原方案治疗,可导致累计病毒学应答率低,耐药率高,肝癌发生风险高。耐药会导致已取得的治疗效果(如组织学改善)丧失,导致肝脏病变急剧恶化,使疾病加速进展为肝衰竭,增加肝移植率、肝癌发生率和病死率,交叉耐药、多药耐药等使后续治疗方案变得更为复杂和困难。由此可见,应答不佳和耐药会给患者带来严重的危害和风险。


那么对于核苷类经治患者就需要及早调整治疗方案。


1、LAM/LDT应答不佳或耐药换用ETV


研究显示LAM/LDT应答不佳或耐药患者换用ETV,病毒应答率不理想,且耐药率高。而且在各个权威指南中也不再推荐ETV 1.0mg治疗LAM/LDT应答不佳/耐药。


2、LAM/LDT应答不佳加用ADV


两个重要研究显示,LAM/LDT应答不佳加用ADV联合治疗,虽然耐药率较低,但病毒学应答率不理想,仍然有很大一部分患者不能达到病毒学应答。


3、LAM应答不佳/耐药换用TDF


一项随机、双盲、多中心研究结果显示LAM耐药患者换用TDF病毒学应答率高,且0耐药,肾脏安全性高,疗效和FTC/TDF相当,但价格更经济,提高患者依从性。


4、ADV应答不佳换用TDF


一项前瞻性、随机、双盲研究结果:对于ADV应答不佳/耐药,以及LAM + ADV耐药患者,换用TDF,病毒学应答率高,0耐药。


5、ETV应答不佳/耐药换用TDF


对于ETV应答不佳/耐药患者,及早换用TDF治疗,能有效的达到病毒学应答,疗效和TDF/ETV联合相当,且未检测到TDF相关耐药。


最后


通过以上几种核苷类药物应答不佳/耐药的不同的治疗方案,可以看出,各种应答不佳/耐药直接换用TDF治疗,都能达到理想的病毒学应答,且无TDF相关耐药。既满足了患者病毒学阴转的诉求,又不会耐药,对患者后期管理和临床预后都有很好的评估。


慢乙肝核苷类药物经治患者,更需要强效低耐药的治疗方案,TDF在经治患者中病毒应答率高,疗效卓越,优于其他治疗方案,耐药极低,耐受性良好。在各大指南中,对于经治患者均推荐换用TDF进行治疗。


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