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2019

09.03

乙型肝炎抗病毒治疗必须知道的小知识

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文·陈军(中南大学湘雅二医院)


乙型肝炎能不能治?能治好吗?


很多人认为慢性乙型肝炎无药可治。患者不去医院看病,也不去检查,任其发展。这种观念是非常错误的,慢性乙型肝炎患者一般是需要治疗的,而且,有部分患者是可以治愈的。所以,及时的就诊和治疗是必要的,我们现有治疗手段完全可以达到很好的控制病情发展,提高患者生活质量和生存时间的目的。


什么时候适合做抗病毒治疗?


要根据患者的肝功能情况,如果患者谷丙转氨酶上升到正常值两倍以上、有病毒复制,不管e抗原是阳性还是阴性,都需要考虑抗病毒治疗。谷丙转氨酶上升需要排除其他因素,如是不是合并脂肪肝,是不是因为劳累、饮酒等其他因素。


有明显的肝纤维化或者肝硬化的情况也是必须进行抗病毒治疗的。肝纤维化或者肝硬化程度我们可以通过无创的瞬时肝脏弹性检测或者肝组织活检来进行,也可以通过影像学等来帮助诊断。部分患者会建议做肝活检来明确诊断,如果有中度炎症和纤维化也要求抗病毒治疗。


如果患者家族中直系亲属,比如父母兄弟姊妹中有肝硬化或者是肝癌的家族史的也必须进行抗病毒治疗。



选择什么药物进行抗病毒治疗?


目前,我们有两大类的抗病毒药物:干扰素和核苷(酸)类药物。


干扰素最大的好处就是疗程是可以明确的,一般是在一年左右。表面抗原转阴率和e抗原转阴率要明显高于核苷(酸)类药物。但是干扰素副作用比较大,最常见的就是流感样症状,血细胞下降,以及甲状腺亢进、精神方面问题等。但是一般在医生的严密观察之下,这些副作用很多情况下是可以得到控制的。一般都选择身体状况比较好,有比较强烈的治愈期望的患者,如年轻或者有生育要求人群。


核苷(酸)类药物优点就是可以快速的抑制病毒的复制,副作用相对干扰素小很多。长期坚持服药,可以保持肝功能的稳定,控制肝脏疾病的进展,明显地降低肝硬化或者肝癌的发生机率。核苷(酸)类药物需要长期甚至终身的服药。有的患者觉得自己肝功能正常,DNA也测不到了,就把药停了,这样做风险很大,随意停药之后,病毒复制会恢复,出现病情恶化,甚至肝功能衰竭死亡。如果没有特殊情况,不建议患者轻易停药。


核苷(酸)类药物的副作用小,一线抗病毒药物恩替卡韦或者是替诺福韦的耐药机率非常低。替比夫定常见的一个副作用是引起肌酶升高,严重的可以导致肌炎或者神经炎。所以,一般情况下也不把它作为首选。恩替卡韦属于强效、高基因屏障的药物,耐药率是很低的,五年耐药率只有2%左右。替诺福韦也是属于强效、高基因屏障的药物,目前还没有发现耐药情况,但替诺福韦长期应用,也可能导致肾小球滤过率下降,血磷下降,在应用时,要注意观察eGFR和血磷变化。




使用免疫抑制剂或者肿瘤化疗的患者是不是该抗病毒?什么情况下进行抗病毒治疗?



使用免疫抑制剂或者肿瘤化疗的患者,乙肝病毒很容易被激活造成比较严重的后果。我国乙型肝炎诊疗指南明确规定,对于使用免疫抑制剂或者肿瘤化疗的患者,只要乙肝表面抗原阳性,不论HBV DNA高低,都必须进行抗病毒治疗。即使表面抗原阴性,但是核心抗体阳性的这部分患者,也要根据他的实际情况进行抗病毒治疗。如果HBV激活的风险高(大于10%),如B淋巴细胞活性抑制剂(如利妥昔单抗或奥法木单抗)、蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)或类固醇激素如强的松10~20mg/天持续4周以上或更高剂量者,都必要进行抗病毒治疗;对于中低风险的患者,需要密切观察病毒激活情况,一旦发生病毒激活,立即开始抗病毒治疗。


抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂或化疗治疗后6个月(对使用B淋巴细胞活性抑制剂患者至少为12个月)。


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