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2019

08.08

关于谷丙转氨酶,您应该了解的

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文·程书权

桂林市第三人民医院肝病科,主任医师、教授


肝功能检查是临床各科和健康体检中最为普遍而常用的血液生化学检查项目之一,尤其其中的谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)等酶学水平的测定,由于其灵敏度高、价廉易得、重复性好而备受医患双方的共同青睐。


目前其活性测值不仅用于筛查与评价肝脏疾病,还被作为监测总体健康状况的客观指标之一。异常的即便是轻微超标的ALT等肝功能测值,常引起无症状患者或体检者的极大焦虑与担忧。


掌握ALT来源、分布及正常值界定的有关知识,无论对于健康体检的评判还是疾病状况的把控都不可或缺。


1

ALT的来源与分布


转氨酶或称氨基移换酶,是细胞内一组催化氨基(-NH4+)在氨基酸与α-酮酸间相互转移的酶类,能够将氨基从一个氨基酸供体分子转移至另一个受体分子,参与人体内的多种非必需氨基酸的代谢与合成,ALT和AST是其中最重要的两种。二者主要分布于肝细胞内,仅有一小部分存在于肌肉细胞中。


ALT作为一种非特异性细胞内功能酶,在机体组织细胞内广泛存在,以肝细胞含量最多,其次为心肌、脑和肾脏组织,脂肪组织、肠道、前列腺亦有少量。在肝细胞中,ALT主要存在于细胞质,少量存在于线粒体内,其活性较血清高100倍。 


AST广泛存在多种器官中,按含量多少顺序分布于心、肝、骨骼肌和肾等,肝中70%存在于肝细胞线粒体中。由于肝内ALT和AST浓度分别为血清的3000和7000倍,在肝细胞膜通透性增加时,即使无明显的肝细胞坏死,细胞内的转氨酶也会因巨大的浓度梯度而渗溢入血液中,呈现不同程度的测值异常,1%肝细胞的坏死,足以使血清中ALT值增高1倍。因此血清转氨酶水平被临床作为反映肝细胞损害的敏感指标。


大多数情况下,ALT和AST升高程度与肝细胞受损程度相一致,但测值高于正常水平并不一定等同于肝脏存在疾病。


即使确有肝脏疾病的存在,其测值与肝病的急缓、轻重程度并非总是呈现良好的线性关系。如5%-10%的慢性乙型肝炎(CHB)、15%的慢性丙型肝炎(CHC)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者ALT水平可能保持在正常值范围;而甲型肝炎病毒感染造成的急性肝损害,血清ALT和AST水平可于短期内急剧升高达数百倍,但大多可完全康复,几无慢性迁延不愈的情况存在。相反,通常CHC患者虽然肝细胞出现了持续性的炎症损伤,有的甚至渐进为肝硬化、已经出现了腹水或癌变,但ALT和AST水平可能仅仅只是稍微升高或不显示升高。


由于取样界定正常值范围的误差和局限性,少数健康人(约2.5%)会有ALT的轻度增高。其他多种疾病,如心肌梗死、肝脏外因性钝性损伤等亦会导致肝酶水平的测值异常。


2

某些ALT测值正常的人群肝脏其实存在病变


目前国内医院长期沿用的ALT正常参考范围为5-40IU/L。由于在不同取样人群、医院、试剂、参考标准、生化检测仪器与方法等进行检测所获数据有很大的差异,故所谓的“正常值”仅仅是一个相对的概念,其测值正常者并不能完全代表肝脏没有炎症。多项研究显示ALT正常的乙型肝炎患者中,做肝活检发现有30%-50%存在明显的肝脏坏死炎症和纤维化等肝脏组织学异常;国外研究发现ALT正常的非酒精性脂肪肝患者中,35.3%存在有明显肝纤维化、早期肝硬化等组织学异常,59%的病例存在肝炎改变。


从死亡风险看也有同样的结果,已经发现,ALT处于正常范围内的慢性肝病患者的死亡风险也随ALT水平不同而有差异:与<20 IU/L的男性相比,ALT水平为30-39 IU/L者的死亡风险显著增加。韩国的一项研究还显示,ALT水平与死亡风险呈正相关,即使ALT仅有1-2倍轻度升高,其心血管疾病(CVD)死亡风险、肝脏相关死亡风险及全因死亡率都有不同程度的升高。说明恰当判断与解读ALT的测值水平对被检查者健康状况和疾病与生存有着十分重要的意义,而按照<40IU/L的标准有可能漏检少部分有风险的潜在患病人群。


国外大多将男性30IU/L、女性19IU/L以下界定为正常,远低于我国。国内外乙肝防治指南推荐,HBV DNA载量异常的患者抗病毒治疗标准为ALT持续升高≥2×正常值上限,按国外的正常值界限,即CHB患者如果ALT水平男≥60IU/L和女≥38IU/L,需要给予抗病毒治疗,我国不论男女需要≥80IU/L才给予抗病毒治疗。如下调ALT正常值标准至男34IU/L、女25IU/L,可使诊断常见慢性肝脏疾病的敏感性从18%提高至33%,利于早期发现肝脏疾病患者。正常范围高值组的患者中肝脏病理改变的发生率高于ALT正常范围低值组;下调ALT正常值上限到25IU/L后,肝纤维化的发现率可从5%增加到25%,存在肝脏炎症情况的发现率从20%增加到41%;下调ALT正常上限值有利于对慢性肝病预后的评估等。

下调ALT正常值可能带来以下不良后果:


(1)可能高估肝脏实际存在的炎症程度,很多治疗对象因此被人为扩大,如年轻非激活状态的HBV携带者和免疫耐受期乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性者。


(2)由此带来的过度治疗势必加速诱导HBV核苷类耐药株和多重耐药株的出现,增加未来的治疗难度。


(3)增加社会恐慌和患者心理负担,并可能因之造成很大的社会压力; 


(4)给临床医师制定治疗决策带来新的困惑。


(5)医保费用将因此激增,患者和社会的经济负担将因此增加。因此,目前我国依然沿用既往的正常值标准。

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