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2019

04.11

汇人健康说肝救肝,慢乙肝为什么要抗病毒治疗?

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文·赵志敏

  上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科

  慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者如何进行有效、规范的治疗仍然是需要关注的重要问题。

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  去除病因,抗病毒是关键

  慢乙肝患者每年约有2% - 10% 可发展为肝硬化,少数患者可转变为HCC。病毒因素(HBV DNA>2000IU/ml)是慢性乙肝进展为肝硬化的主要危险因素之一,肝细胞癌的年发生率也从非肝硬化的0.5% - 1.0%升高到肝硬化的3% - 6%。代偿期肝硬化患者一旦出现肝功能失代偿,其5年生存率仅为14% - 35%。抗病毒治疗可有效抑制病毒复制,延缓疾病进展,减轻肝脏炎症及肝纤维化,预防和阻止肝硬化、肝癌发生,从而延长生存时间,提高患者生活质量。因此,只要符合适应症,条件允许,就应及时进行规范的抗病毒治疗。

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  把握时机,及时治疗

  那么慢乙肝患者何时启动抗病毒治疗?这主要根据患者HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定。根据2015版《慢性乙型肝炎防治指南》,对于乙肝标志物中HBeAg阳性的患者,HBV DNA ≥20000IU/mL(相当于105copies/mL);HBeAg阴性患者,HBV DNA ≥2000IU/mL(相当于104copies/mL);ALT持续升高达到正常2倍以上,排除其他原因如药物、酒精等引起的转氨酶升高情况,应该抗病毒治疗。如果HBV DNA阳性,但达不到上述标准,或者ALT一直处于1- 2倍正常上限之间或正常的患者,如发现明显的肝脏炎症或纤维化(2级以上)建议抗病毒治疗。对于肝硬化患者,无论ALT和HBeAg何种情况,均需积极考虑抗病毒治疗。必要时可肝组织活检,以明确病情,决定是否抗病毒治疗。

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  药物选择、使用、监测需规范

  抗病毒、低耐药是药物治疗的两个原则。目前我国常用的抗病毒药主要是干扰素和核苷类似物两大类。干扰素主要有普通IFN -α和PegIFN -α,核苷类似物国内上市的有恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)、替比夫定(LdT)、阿德福韦酯(ADV)、拉米夫定(LAM)等。开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,但每种药物都有各自的特点,不同患者应根据自身情况谨慎选择。比如,具备抗病毒指征,年轻、希望近年内生育、期望短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗的患者,可考虑干扰素治疗;如干扰素治疗应答不佳或不良反应难以耐受,应换用核苷类似物。初治患者选择核苷类似物治疗,考虑抗病毒作用强及耐药率低等因素,可选用ETV、TDF。对已开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者,如应答不佳,可改用TDF或加用ADV治疗。抗病毒治疗可有效缓解病情,有文献报道,对于HBeAg阳性患者,ETV治疗一年,HBeAg血清学转化率达21%,60%的患者HBV DNA 转阴,77%患者ALT复常,2%患者HBsAg转阴。延长治疗至2-5年,HBV DNA和HBsAg转阴率分别上升至94%和5%。服药期间应注意药物剂量、使用方法,如肾功能不全患者需调整剂量,恩替卡韦需空腹服药等,不要漏服或随意停药。

  需要注意的是,无论干扰素或口服核苷类似物治疗均应定期复诊,并复查相关指标以评估治疗效果和监测不良反应情况,如果发生耐药需及时调整治疗方案。随着治疗后指标的好转,不但有助于医生判断治疗应答情况,更有助于患者增强战胜疾病的信心。治疗过程中也会出现不舒服症状,如干扰素治疗会出现发热、头痛、外周血细胞减少或精神抑郁等情况;长期使用核苷类似物的患者应注意肾功能不全和低磷性骨病等的发生,如病情一直稳定,突然出现转氨酶升高、病毒反弹,还应警惕是否发生耐药。因此定期监测非常重要,建议患者每6个月复查一次血常规、乙肝两对半、甲胎蛋白、肝脏超声、肝脏硬度检测(如FibroScan)等;肝功能、HBV DNA每3——6个月复查1次。服用替比夫定者,应每3——6个月复查肌酸激酶。服用替诺福韦酯或阿德福韦酯者,每3——6个月复查血肌酐和血磷。干扰素治疗的患者,血常规、肝功能等监测间隔周期相应缩短。

  此外,抗病毒治疗不能盲目停药,病情控制后,需经过医生综合评估才能考虑停药,盲目停药可能会导致病情反复和加重。

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  “抗病毒+”的选择

  抗病毒治疗可有效缓解患者肝损伤、改善肝功能,并在一定程度上逆转肝组织病理改变。但针对每位患者的具体情况,选择“抗病毒+”的联合治疗方案,会帮助患者减轻症状,有利疾病恢复。比如,对于肝损伤严重患者,可适当选用保肝药物;出现肝纤维化,可在抗病毒治疗的同时进行抗纤维化治疗,中成药可选用扶正化瘀胶囊/片、复方鳖甲软肝片等。中医药在我国慢性肝病诊治中发挥着十分重要的作用,在抗炎、抗肝纤维化及免疫调控等方面具有一定优势,患者可以选择在专业中医师指导下进行治疗。

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